Formulaire volontaire

Je suis volontaire pour participer aux études du Centre de Recherche en Nutrition Humaine d’Auvergne. Mes coordonnées sont les suivantes :

    Merci de nous communiquer tout changement d'adresse ou de téléphone afin d'être facilement joignable.
    Sexe :
    Régime alimentaire particulier :
    Tabac :
    Sport :
    Si oui, plus de 5h par semaine :
    Traitement ou problème médical chronique connu :
    Si oui, veuillez précisez-ci-dessous :

     

    * Champs obligatoires

     

    Pour connaître et exercer vos droits concernant vos données, veuillez consulter notre Politique de Gestion des Données Personnelles.

     

     

    Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique (dont le responsable est le Pr Ruddy Richard, Directeur du CRNH) destiné à identifier les personnes volontaires pour participer à des études cliniques et à déterminer si celles-ci répondent aux critères nécessaires pour participer à ce genre d’étude. Les destinataires des données sont uniquement le personnel de l’unité d’exploration en nutrition du Centre de Recherche en Nutrition Humaine (CRNH), les scientifiques et médecins du CRNH et éventuellement les médecins du CHU et du Centre Jean Perrin. Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d’un droit d’accés et de rectifications des informations qui vous concernent, veuillez vous adresser, aux horaires d’ouverture, à l’accueil du Laboratoire de Nutrition Humaine. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant.